Aurélie Boetsch Diététicienne nutritionniste

Questionnaire : habitudes alimentaires

Ce questionnaire vise à de répondre au mieux à vos attentes au niveau alimentaire. Qu’il soit rempli en vue d’une perte de poids, d’une pathologie particulière ou simplement pour adopter une hygiène alimentaire équilibrée, le formulaire suivant me permettra de vous fournir des informations personnalisées.

Il a été établi dans le cadre d’un suivi diététique à distance afin que je puisse me familiariser avec votre mode de vie. Essayez de le remplir le plus précisément possible en m’indiquant le but de votre démarche.

Après réception du formulaire, nous établirons un premier contact afin de fixer le premier rendez-vous selon vos disponibilités et de définir le moyen de communication pour nos futurs entretiens (skype, mail, téléphone).

Informations générales :

Note : veuillez remplir chaque champ ci dessous.

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N’hésitez pas à me contacter, je vous répondrai dans les plus brefs délais.

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Pour prendre rendez-vous au centre diététique, obtenir votre devis personnalisé ou pour toute demande d’information complémentaire, vous pouvez me contacter par les moyens suivants :

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